新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践概要

本文来源不明

大同，李舍予.BMJ更加迟引荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂病患2改进型心血管疟疾的外目下实证简要》解释［J］. 中时会国五年制外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学伊万基夫齐公立医院

通信作者：李舍予，所长，硕士研修导师

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数年来，钠-相互配合河运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和胰高体温素样肽-1（GLP-1）复合物拮抗剂作为两种新改进型降糖施用，被多项大样本得益于探索性试测试实其统一于降糖效用的心血管疟疾及十二称之为肠确保效用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性简要制定行政部门MAGIC确实生态基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学伊万基夫齐公立医院四人发起针对全世界2改进型心血管疟疾高腹水的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂病患2改进型心血管疟疾的外目下实证简要》（问注意全称更加迟引荐）制定。该简要依据BMJ更加迟引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以高腹水实用价值为简要出发点，召集来自全世界十余个国家功能障碍、脾内、五年制外科、老年外科等外目下外科科学家和方法学家编制外目下缺陷拟定照护策略，并与世界性顶级确实还原制作团队收集最佳循证外科确实。该简要的高度三维的确实和引荐呈现用以为外目下实证中时会的医患主导各项政策包括了或许，而这些用以和切合外目下的各项政策方式在戈或许对现状五年制牙医的2改进型心血管疟疾照护包括积极主动的借助。

1、更加迟引荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂仅限于的建议

本更加迟引荐适主要用途外目下牙医接诊2改进型心血管疟疾高腹水时，重新考虑否动工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂的外目下情景。在更加迟引荐中时会，这两种施用的必无需不再依赖于体温或酸化钙程度，而在于较宽心血管疟疾及十二称之为肠疟疾有效性，根据高腹水5年有数暴发心血管疟疾、十二称之为肠疟疾及遇害有效性同步进行预测，进一步判别施用。更加迟引荐强于调，不宜适当选用经本地详细资料测试的满足外目下无须要的2改进型心血管疟疾有效性预测模改进型同步进行较宽有效性评估（例如现状可参考China-PAR模改进型）。而当很难适合于的有效性预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型算出较为适合于，如无用以借助很难在内科情景转用）时，更加迟引荐根据外目下牙医平常，制定了日本式有效性分层。

无基石高腹水及慢性十二称之为肠病，且心脾有或许原因很少（不极少3个）

无基石高腹水及慢性十二称之为肠病，且心脾有或许原因较多（3个以上）

已病患基石高腹水（除此以外心肌梗死或卒中时会），且无慢性十二称之为肠病〔除此以外估算脾小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液大肠消化系统百余人≥30 mg/24 h或尿液大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性十二称之为肠病，且无高腹水

同时病患高腹水和慢性十二称之为肠病

心脾有或许原因除此以外老年人（比百余人>60岁）、成人、高危占多数（亚裔、西非裔和西班牙裔）、心血管疟疾或十二称之为肠疟疾先辈、正在抽烟、血脂异常、体温管控不难得及腹水管控不难得。其中时会血脂、体温和腹水管控不难得可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为体温管控不难得，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水管控不难得。

更加迟引荐对于无基石高腹水及慢性十二称之为肠病的2改进型心血管疟疾高腹水根据否极少3个心脾疟疾有或许原因同步进行区分：≤3个心脾有或许原因的分组极端于那些具备最低心脾有效性的2改进型心血管疟疾高腹水，而>3个有或许原因的分组更加极端于那些心脾有效性低于最低有效性，却低于心脾疟疾二级预防性的高腹水。

在确认成年人后，更加迟引荐分别给出5条引荐建议：

在无基石高腹水及慢性十二称之为肠病且心脾有或许原因很少的2改进型心血管疟疾高腹水中时会，在重新考虑否加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂时，不宜与高腹水更加进一步探讨其有效性和预见，但不值得注意引荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂（不强引荐）。

在无基石高腹水及慢性十二称之为肠病且心脾有或许原因较多的2改进型心血管疟疾高腹水中时会，不宜与高腹水更加进一步探讨有效性和预见，引荐重新考虑仅限于SGLT-2酶抑制剂（不强引荐），而不值得注意引荐GLP-1复合物拮抗剂（不强引荐）。

在罹患心血管疟疾或十二称之为肠基石疟疾之一（而非同时患高腹水或慢性十二称之为肠病）的高腹水中时会，不宜与高腹水更加进一步探讨有效性和预见，引荐重新考虑仅限于SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂之一（不强引荐）。

在同时罹患心血管疟疾及十二称之为肠基石疟疾的高腹水中时会，值得注意引荐SGLT-2酶抑制剂（强于引荐），在与高腹水更加进一步探讨有效性和预见后，也可引荐重新考虑仅限于GLP-1复合物拮抗剂（不强引荐）。

当高腹水无需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂之间得出结论必无需时，重新考虑GLP-1复合物拮抗剂的有效性及预见，值得注意是其给高腹水所造成的仅限于负担（现今现状主要医保领到范围内的GLP-1复合物拮抗剂多为每日1~2次皮射），更加极端于仅限于SGLT-2酶抑制剂，但该提议都只无须要在与高腹水更加进一步探讨有效性和预见后得出结论（不强引荐）。

“强于引荐”称之为干涉（这里称之为两种新改进型降糖施用）所避免的有效性和预见的相似之处较为明确，相对来说支持施用（或不施用），在大多数持续性下大多数高腹水更加时会必无需仅限于（或不仅限于）该干涉。这时，外目下牙医颇为少无需最简单参阅施用的目的、有效性和预见以及细则需。颇为少当外目下牙医见到一些值得注意持续性，或高腹水值得注意驳斥一些合理的顾虑时，或许不制订该引荐建议。

“不强引荐”则称之为干涉所避免的有效性和预见并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些高腹水对终末期脾病慢性ACS的家庭状态值得注意不能接受，而对遇害的接受程度反而低。同时另一些高腹水则无论如何。这种相似之处被统称高腹水的实用价值观或同样。这时，无须要外目下牙医将施用的有效性和预见电子邮件客观地告知高腹水，使其在牙医的称之为导下理性地得出结论相符自己提议。这一过程被统称医患主导各项政策——牙医在这一过程中时会除了非议高腹水的各项政策本身，务必要耐心询问高腹水得出结论这一各项政策的事实，保证高腹水得出结论的各项政策更加进一步理性，而非基于不更加进一步电子邮件或值得注意情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 复合物拮抗剂外目下不宜用正向

2、外目下牙医如何同步进行外目下各项政策 当外目下牙医重新考虑否在2改进型心血管疟疾高腹水中时会加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂中时会的一种时——值得注意是当体温管控不佳，或病情显现出变化时（如新病患了心肌梗死或见到尿液大肠消化系统百余人提高或eGFR减小）——外目下牙医不宜更加进一步重新考虑动工这两种施用的有效性和预见。预见方面： （1）SGLT-2酶抑制剂对高腹水所避免的预见除此以外遇害、非致死性心肌梗死、脾衰竭（无须要ACS）、因尿液毒症住院治疗和持续性严重高体温的有效性减小，同时或许避免数2 kg的体数量级减小。 （2）GLP-1复合物拮抗剂的预见与SGLT-2酶抑制剂十分相似，但对尿液毒症住院治疗的确保较不强，而更加或许下降非致死性卒中时会的有效性，体数量级平均值下降平均1.5 kg，家庭数量级也有一定提升。 有效性方面： （1）SGLT-2酶抑制剂也或许避免生殖道染病有效性成倍提高，成人生殖道染病通常为炎，而在成人为炎。 外目下牙医不宜更加进一步评估仅限于该施用后暴发生殖道染病的有效性，并提前规避预防性措施。 例如保持每天不少于1次的时会清洁。 如果暴发疑为生殖道染病的乏善可陈，不可忽视，不宜幸而到公立医院就诊。 （2）仅限于SGLT-2酶抑制剂的高腹水也有很小的几百余人暴发心血管疟疾酮症酸中时会毒。 不宜注意SGLT-2酶抑制剂涉及的酮症或酮症酸中时会毒，高腹水体温通常无相对来说升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不时会造成持续性严重侵害。 但不宜注意提醒高腹水因胃肠道疟疾显现出腹泻、呕吐等不适，或无须要术前禁食禁饮，则无须要根据持续性重新考虑否无需暂停SGLT-2酶抑制剂的仅限于，或适当监测血清β羟丁酸或尿液酮程度，不能因体温不高而排除酮症的或许性。 一旦暴发血酮或尿液酮升高，则根据持续性规避必要的处理措施，保障高腹水基本的碳水化合物营养。 但在重新考虑SGLT-2酶抑制剂涉及酮症或酮症酸中时会毒暴发有效性很低，且很少造成持续性严重后果，因此对于大多数低有效性高腹水无无需下降SGLT-2酶抑制剂的仅限于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2酶抑制剂或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高腹水提高截肢的有效性，但在本更加迟引荐涉及的系统称赞中时会并未得到证实，现今尚不足以受到影响外目下各项政策。 （4）2改进型心血管疟疾高腹水仅限于GLP-1复合物拮抗剂的主要顾虑为暴发不能耐受的持续性严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物拮抗剂涉及胃肠道不良反不宜或许通过下降进食，进而强化高腹水减重和降糖的，但外目下牙医在消除高腹水对施用后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视受到影响高腹水家庭数量级的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分高腹水或许造成比心血管疟疾本身更加大的痛苦。 （5）更加迟引荐中时会GLP-1复合物拮抗剂的引荐位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的仅限于负担。 本更加迟引荐在平衡有效性和预见时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物拮抗剂同步进行的。 每周1次皮射时会可显著下降2改进型心血管疟疾高腹水对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在高腹水中时会实际上高度异质性，就其各项政策时不宜在更加进一步了解高腹水的想法后四人得出结论各项政策。 （6）以往研究成果曾驳斥GLP-1复合物拮抗剂或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的有效性提高有关，但这些不良事件暴发百余人很低，且未被得益于系统称赞证实。 3、如何仅限于更加迟引荐

更加迟引荐的网页版针对外目下牙医不颇为少包括了三维概括用以（visual summary），还包括了主要用途医患主导各项政策的MATCH-IT交互用以（）。外目下牙医在打算向高腹水引荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互用以更加迟检索简要引荐建议及其依据。这些用以直观易懂，外目下牙医仅限于时不必像写作传统意义简要一样，无须要把就其的引荐内容及高腹水潜在的有效性和预见烂熟于心，而后再同步进行外目下实证。这些用以值得注意适合于从事非心血管疟疾专目下的五年制牙医和普通内目下牙医。

当外目下牙医在内科或病房接诊某一高腹水时，首先确定目的成年人归纳，随后定位到对不宜的引荐条目。外目下牙医可以更加迟写作针对该高腹水的引荐建议，如无须要同步进行医患主导各项政策可以点选下面的确实详细资料（evidence profiles），查看仅限于或仅限于这两种施用之一所对不宜计量的有效性和预见。随后的个体化重新考虑（individual consideration）中时会除此以外了关键实证要点（practice issue），援引外目下牙医在仅限于中时会的就其细则和仅限于小技巧。如希望通过该更加迟引荐同步进行医患主导各项政策，还可以进一步点选网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转到MAGICapp平台同步进行简要检索。该平台可以检索简要摘录，其中时会的研究成果确实（research evidence）用以可以包括完整的确实详细资料。而各项政策借助于（decision aids）用以可以借助高腹水更加迟颇为容易的认知其否动工施用所避免的有效性和预见，提高医患传递信息效百余人，使在内科诊不定病房床旁实现心血管疟疾施用的医患主导各项政策被选为或许。

4、如何忽视酸化钙和体温管控 该更加迟引荐和数年来多项外目下实证简要中时会所转用的“基于较宽有效性的各项政策方式在”中时会，酸化钙和体温监测避免的借助颇为有限。在该更加迟引荐中时会，体温管控不满意颇为少作为心脾疟疾的有或许原因之一，主要用途区分无基石高腹水及慢性十二称之为肠病高腹水的较宽有效性归纳。那么，酸化钙和体温管控否就不不可或缺了呢？这个缺陷要从两方面回答。 一方面，酸化钙“顺利完成”（或称降到个体化管控目的）作为心血管疟疾病患方案必无需依据的地位确实被不强化了。酸化钙数年来已被选为心血管疟疾监管中时会最比较稳定反不宜体温长期管控的不可或缺替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是高腹水不可或缺的起点（patient-important outcome，PIO），颇为少当依赖PIO曾一度时会利用替代起点同步进行外目下各项政策。随着大量心血管疟疾心血管疟疾拮据研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂已有大量PIO的确实，且并很难见到酸化钙或其他管控称之为标对其实际上显著受到影响。因此，现今所转用的“基于较宽有效性”的病患策略在循证表征相比较基于酸化钙的各项政策相当可靠。如果从历史的眼光忽视心血管疟疾的监测称之为标，从无论如何的尿液糖、空腹体温到现在的酸化钙，其外目下意义均具备下一阶段。这些替代起点的实用价值本身是外科研究成果根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着人类对外科和生物学认识的不停加深，这些替代称之为标将不停递归，直到PIO可以直接称之为导外目下各项政策。外目下牙医和高腹水不宜随时似乎2改进型心血管疟疾的病患目的是通过预防性并发症强化高腹水的家庭数量级，延长高腹水寿命，体温管控本身颇为少是一种手段，而并非2改进型心血管疟疾的病患目的。 另一方面，PIO为举例来说的外目下各项政策当前可以让酸化钙退出世界舞台吗？答案显然否定的。本更加迟引荐中时会，颇为少重新考虑心血管疟疾、呼吸系统、尿液毒症和十二称之为肠等替代起点，而并很难重新考虑心血管疟疾的大脑侵害、眼底侵害、心血管疟疾涉及染病和心血管疟疾的急性并发症。这些心血管疟疾并发症的环境保护并非不不可或缺，但仍依赖一些PIO举例来说的确实，而在该更加迟引荐中时会无法体现。重新考虑高腹水及慢性十二称之为肠病为心血管疟疾最不可或缺的疟疾负担来源不明，在根据该更加迟引荐动工或不动工SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂后，仍无需检查酸化钙和体温管控持续性，并参考其他外目下实证简要否动工其他降糖施用或胰岛素。 5、其他施用细则 更加迟引荐还参阅了其他实证要点（practice issue）。例如，仅限于SGLT-2酶抑制剂时可重新考虑多饮水，以不致口干和预防性水解。根据美国药品药品监督监管局（FDA）审批规定，恩格列净不不宜主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水。如高腹水已有脾功能衰竭或已在接受ACS则不不宜继续仅限于SGLT-2酶抑制剂。GLP-1复合物拮抗剂不宜注意在30 ℃问注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃问注意保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂单独仅限于均不引起低体温，但如与其他实际上低体温有效性的施用（如胰岛素或磺脲类）联用时或许时会有低体温有效性。因此，在体温顺利完成或接数顺利完成的2改进型心血管疟疾高腹水中时会动工两种施用之一，则不宜注意将有潜在低体温有效性施用的剂量下降20%~50%，或转化为相对低强于度的病患。 6、概括 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂可以有效减小2改进型心血管疟疾高腹水的高腹水及慢性十二称之为肠病有效性，但也实际上潜在的有效性和施用负担。外目下牙医不宜更加进一步重新考虑高腹水的实际持续性及合理同样，主导制定相符高腹水的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂病患2改进型心血管疟疾的外目下实证简要》BMJ更加迟引荐为现状五年制牙医在外目下实证中时会选用这两种施用包括参考，并可作为医患主导各项政策的借助于用以。

科学家简介

李舍予，美国哥伦比亚大学，重庆大学伊万基夫齐公立医院功能障碍代谢目下所长，硕士研修导师。泸州学术和新技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学伊万基夫齐公立医院中时会国循证外科中时会心循证称赞与更加迟简要研究成果室副院长/中时会国MAGIC中时会心执行副局长，中时会华心血管疟疾学时会肥胖与心血管疟疾学组副总干事，泸州预防性外科时会功能障碍代谢性疟疾防控领导机构副院长副总干事，泸州外科时会心身外科专委时会副总干事，泸州外科医生协时会功能障碍代谢目下外科医生领导机构副官，泸州医促时会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委时会常务副总干事，泸州医促时会心血管疟疾及代谢性疟疾专委时会副总干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文学报常务理事，《中时会国五年制外科》杂志年青人常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中时会文学报审稿人。并邀国家自然目下学基金、泸州目下技厅目下研课题等多个目下研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等各个领域学报发表文章论文数十篇，曾作为外目下总干事牵头制定世界性心血管疟疾外目下实证简要。

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编辑 | 张小龙